La patologia proctologica ovvero quella legata a disturbi nella regione anale, del canale anale e del retto inferiore è estremamente comune. Le patologie ris contrate più frequentemente sono la malattia emorroidaria, le ragadi anali, le fistole anali, i condilomi, il prurito anale, fino ad arrivare a situazioni più severe quali il prolasso, l’incontinenza fecale, la defecazione ostruita, le ulcere solitarie del retto, i tumori benigni e maligni del canale anale e del retto. Tutte le patologie che interessano ano, canale anale e retto, anche quando (e si tratta del più delle volte) sono benigne, sono spesso fortemente in validanti a causa del dolore o di altri sintomi che affliggono la qualità di vita. Per molte patologie benigne la cura è medica o ambulatoriale, mentre p er patologie più severe o maligne spesso è necessario ricorrere ad un intervento chirurgico. Tuttavia è sempre necessario farsi visitare da un chirurgo specialista che saprà indicare i trattamenti più adeguati, risolvendo nella quasi totalità dei casi il problema.
Presso il centro di proctologia VILLA ELISA è possibile sottoporsi a visita proctologica specialistica. Nel centro sono presenti tutte le tecnologie dedicate indispe nsabili: la visita viene sempre completata dalla esecuzione di anoscopia e/o rettoscopia rigida. Qualora necessario vengono eseguite biopsie per accertare la natu ra della patologia presente. Ambulatoriamente è possibile trattare molti dei più comuni disturbi, dalle emorroidi di I e II grado mediante sclerosi o legatura elastica alle fistole intrasfinteriche che possono essere messe a piatto in anestesia locale.
Fig. 1 Anatomia normale di ano, canale anale e retto
Fig. 2 Anoscopi e rettoscopi rigidi
Le emorroidi sono cuscinetti vascolari spugnosi situati circonferenzialmente nel canale anale lungo l’asse dei tre plessi emorroidari anatomicamente presenti in ogni individuo. La loro funzione è favorire una fisiologica evacuazione e agire come meccanismo adiuvante di continenza ai gas e alle feci. Di per sé non rappresentano, quindi una patologia. Solo quando per cause molteplici si dilatano prendendo forma di varici che tendono a prolassarsi al di fuori d ell’ano si deve parlare di malattia emorroidaria. Questa è oltremodo diffusa, soprattutto nel mondo occidentale a causa delle abitudini di vita e alimentari , tanto da affliggere in percentuale pressappoco identica il 50% circa di uomini e donne, in particolare nella fascia di età tra i 45 e i 65 anni di età. Esisitono poi le emorroidi post partum, fisiologicamente collegate all’aumento di pressione addominale durante la gravidanza che alcuni mesi dopo il termine di questa tendono spontaneamente a risolversi. La malattia emorroidaria è spesso associata a dolore e a sanguinamento rosso vivo, generalmente al termine della evacuazione. Tuttavia la presenza di questi sintomi non deve far automaticamente escludere un’altra origine o una patologia associata anche grave. Quando tali sintomi sono presenti bisogna assolutam ente essere visitati da uno specialista e sottoposti ad un accertamento endoscopico per confermare la diagnosi. A secondo della loro dimensione e della localizzazione le emorroidi si dividono in interne ed esterne, le prime di I e II grado (nel secondo grado i gavoccio li tendono a prolassarsi al di fuori dell’ano ma rientrano spontaneamente), le seconde di III e IV grado. Nel III grado i gavoccioli emorroidari fuoriusci ti sono riducibili (rientrano all’interno del canale anale) manualmente, mentre nel IV grado i gavoccioli prolassati non risultano essere più riducibili all’in terno del canale anale. Nei primi due gradi la malattia emorroidaria è di interesse medico e può essere curata facilmente con terapia orale, locale e soprat tutto attraverso procedure ambulatoriali quali la sclerosi e la legatura elastica dei singoli gavoccioli. Questa è la ragione per cui anche in presenza d i sintomi minori ci si deve rivolgere ad uno specialista: la diagnosi precoce di emorroidi di I e II grado ne consente un trattamento immediato e consentendo la guarigione dalla malattia senza ricorrere all’intervento chirurgico. In presenza di emorroidi di III e IV grado, invece, la sintomatologia si fa così severa e il prolasso così voluminoso che l’unico trattamento possibile è que llo chirurgico. La tabella successiva mostra la classificazione della malattia emorroidaria con i relativi sintomi e le possibilità terapeutiche.
Fig. 3 Emorroidi interne ed esterne
Si è già detto del sintomo più caratteristico, il sanguinamento. Tuttavia il paziente può presentare altri sintomi tra cui i più frequenti sono il dolore generalmente gravativo (senso di peso), il bruciore o il prurito, la sensazione di ingombro all’interno dell’ampolla rettale accompagnata dalla sensazione di non riuscire a defecare completamente, le perdite mucose. L’intensità di tutti questi sintomi è legata al grado di infiammazione e congestione emorroidaria e alla coesistenza di una complicanza delle emorroidi: la presenza di un trombo emorroidario. Talora il sanguinamento cronico, presente da molti mesi o anni può com portare una perdita di emoglobina e di ferro, condizione conosciuta come anemia ipocromica.
La diagnosi di questa malattia è semplice e proprio la semplicità nell’associare al sintomo sanguinamento la malattia emorroidaria può essere la causa del mi sconoscimento di patologie più importanti e severe quali il cancro del retto che possono esordire con sintomi analoghi a quelli delle emorroidi. Questa è la ragione per cui in presenza di un sanguinamento, di un persistente dolore gravativo del retto o di una difficoltosa evacuazione bisogna sempre ri volgersi al proprio medico curante e subito dopo allo specialista chirurgo che si interessi di patologia colo rettale e proctologica e non si trascurino c on superficialità questi sintomi. Per una diagnosi accurata è necessaria la visita proctologica. Questa è eseguita posizionando adeguatamente il paziente sul letto o la poltrona da visita pro ctologica: posizione genu-pettorale, ginecologica o decubito laterale sinistro con ginocchia flesse e portate al petto (posizione di Sims). All’ispezione fa seguito l’esplorazione rettale e, dopo adeguata preparazione mediante clisma, la anoscopia e la rettoscopia rigida. In questa maniera si può fare di agnosi di patologie presenti dal margine anale sino a circa 20 cm da questo (giunzione rettosigmmoidea). Il completamento degli accertamenti diagnostici si ha con la rettosigmoidocolonscopia con endoscopio flessibile, esame che consente di escludere la presenza di altre patologie che possano provocare analoghi distu rbi nella rimanente porzione di grosso intestino, sino al ceco, la valvola ileocecale e l’ileo distale.
Non si conoscono con esattezza le cause che portano alla malattia emorroidaria. Le due teorie più accreditate sono quella vascolare che considera i gavocciol i emorroidari vere varici venose dovute allo sfiancamento progressivo del vaso e all’iperplasia dello stesso, e quella meccanica ove è l’indebolimento del tessuto sottomucoso che porta progressivamente alla scivolamento della mucosa anorettale con conseguente prolasso emorroidario. Si conoscono invece tutti i fat tori predisponenti o favorenti la malattia emorroidaria. Tra questi i più importanti sono: la familiarità, la vita sedentaria, l’alimentazione scorretta, p overa di fibre, l’abuso di alcol e fumo, la scarsa igiene intima, l’obesità e l’età. Altri due fattori importanti sono la stipsi e la diarrea: molti atta cchi emorroidari insorgono proprio dopo periodi di stipsi prolungata o episodi ripetuti di diarrea. Conoscere questi fattori è importante perché modi ficare le proprie abitudini di vita può da solo migliorare tutti i sintomi della malattia emorroidaria ed evitare il suo progressivo aggravamento. Esiste p oi una malattia, la cirrosi epatica, che comporta l’aumento di pressione di tutti i vasi venosi del distretto splancnico (i vasi venosi che drenano il s angue proveniente dai visceri addominali) con conseguente dilatazione di tutte le vene e anche dei plessi emorroidari con comparsa progressiva di varici emor roidarie anche molto evidenti e facilmente ed estremamente sanguinanti. In questo caso la terapia è soprattutto mirata al controllo della cirrosi epatica.
Giusta alimentazione, attività fisica adeguata, igiene personale mediante lavaggi anche più volte al giorno limitando l’uso della carta igienica, uso di bian cheria intima non sintetica o troppo aderente per non irritare la regione perianale, in special modo quando si appalesano i primi sintomi emorroidari, cor rezione della stipsi con apporto di una quantità di fibre adeguato anche sotto forma di integratori sono fondamentali per prevenire l’insorgenza della malattia emorroidaria.
La terapia ambulatoriale delle emorroidi di I e II grado non richiede anestesia, nemmeno locale. Questo perché le emorroidi sono localizzate all’interno del canale anale al di sopra di una linea, la cosiddetta linea pettinea o dentata, area sprovvista di fibre nervose del dolore. Tali procedure risultano agevo li e rapide e sono eseguibili anche in occasione della visita proctologica. La sclerosi emorroidaria consiste nella iniezione sotto visione anuscopica alla rad ice del gavocciolo di una sostanza sclerosante (Atossisclerol all’1 o 2%). Con la legatura elastica, mediante apposito strumento e sempre sotto visi one anuscopica si applica, mediante apposito dispositivo, un anellino di caucciù attorno al gavocciolo emorroidario che viene così ”strozzato“. In entram bi i casi dopo una-due settimane si ottiene la scomparsa della singola varice emorroidaria. Anche qualora si dovesse ricorrere al trattamento chirurgico (emorroidi di III e IV grado) le possibilità terapeutiche attuali consentono di ottenere la guar igione senza più subire il doloroso decorso postoperatorio che caratterizzava questi interventi sino a trenta-quaranta anni fa. Gli interventi chirurgici vengono eseguiti in anestesia generale o peridurale, a seconda delle preferenze del paziente e delle indicazioni poste dall’anestesista. Gli interventi chirurgici generalmente eseguiti sono l’emorroidectomia sec Milligan Morgan con tecnica aperta standard o chiusa (intervento di Parks). Questi possono esse re eseguiti anche mediante dissettori altamente tecnologici a ultrasuoni o a radiofrequenza. Gli interventi che vengono oggi maggiormente esegui ti sono la emorroidectomia secondo Longo e la STARR (stapled trans-anal rectal resection). In questi casi con l’ausilio di una suturatrice meccanica circolare (dispositivo che consente simultaneamente la sutura ed il taglio dei tessuti) si ottiene la resezione a parziale spessore di un cilindro di parete rettale includente l’eccesso di mucosa (prolassectomia) e i peduncoli venosi emorroidari. Questi ultimi interventi facilitano la gestione postoperatoria del paziente mi nimizzando la necessità di medicazioni e il dolore postoperatorio. Il più delle volte tutti gli interventi per emorroidi possono essere eseguiti in regime di one-day surgery, con ricovero di un solo giorno. In casi più complessi la dimissione può avvenire due o tre giorni al massimo dopo l’operazione. In ogni caso è f ondamentale per ottimizzare il decorso postoperatorio una attenta igiene dell’area perineale e la pronta evacuazione che viene sollecitata con lassativi e inge stione di prodotti che aumentano il volume fecale diminuendo al contempo la loro consistenza.
Fig. 4 L’intervento di Longo
Tuttavia tutte le tecniche chirurgiche menzionate, per quanto efficaci possono comportare una percentuale di recidive e di complicanze. Il tasso di recidive è molto basso ma non è mai uguale a zero, mentre tra le possibili complicanze, anch’esse minime ma mai uguali a zero, vi sono l’emorragia, l’infezione, la ritenzione urinaria, la stenosi (il restringimento) del canale anale, il dolore persistente.
Niente è più vero per la malattia emorroidaria del ”curarla prima che peggiori“: è possibile, è semplice, meno doloroso e riduce il rischio di recidive e com plicanze.
Le ragadi anali non hanno nulla in comune con le emorroidi, anche se talvolta a queste possono essere associate. La ragade il più delle volte si presenta iso lata. La presenza di multiple ragadi, così come quella di multiple fidtole deve far porre il sospetto di una patologia più complessa come, ad esempio, la malattia di Crohn del retto. Tipicamente la ragade si trova localizzata nel canale anale, in particolare tra il margine anale e la linea pettinea. Molt o frequentemente la sede è quella della commissura posteriore (area centrale della emi-circonfereza posteriore). Le ragadi sono piccole ferite (ulcerazioni) della mucosa o dell’epitelio di rivestimento del canale anale. Tale difetto del rivestimento epiteliale lascia scoperti i tessuti sottostanti, sino ad arrivare al piano muscolare motivando la sintomatologia assai dolorosa tipica di questa patologia. Le ragadi causano bruciore, dolore urente a volte estremamente significativo che è tipicamente presente all’atto della defecazione. Può essere talmente importante da condizionare l’alvo del paziente che tende a trattenersi dall’evacuazione e in tal modo generare stipsi. Questa a sua volta è causa di maggiori dolori al momento dell’evacuazione. La sintomatologia può essere esacerbata anche da un a lvo diarroico. Il dolore comporta la comparsa di un ipertono muscolare dello sfintere anale interno.
Questa contrazione riflessa involontaria è, a sua volta, causa di peggioramento della ragade anale stessa causandone la ischemizzazione progressiva. Il peggioramento della ragade comporterà ulteriore contrazione creand o un circolo vizioso e una sintomatologia che difficilmente regrediscono spontaneamente.
La diagnosi, dato il quadro clinico, è generalmente semplice. Talvolta la esplorazione rettale e la anoscopia sono talmente dolorosi da: 1. Essere di per sé indirettamente diagnostici, 2. Poter essere effettuati esclusivamente con paziente in sedazione.
Il trattamento, in particolare per le piccole ragadi superficiali, può essere medico, mediante applicazione locale di medicamenti a base di nitroglicerina (potente m iorilassante che allenta lo stato di permanente contrazione dello sfintere interno). Il più delle volte il trattamento definitivo è chirurgico e basato sul rilass amento del muscolo sfintere interno. Questo viene ottenuto mediante una procedure denominata sfinterotomia laterale parziale interna, durante la quale una porz ione delle fibre circolari dello sfintere interno viene sezionata consentendo l’immediato rilasciamento del muscolo e la guarigione dalla ragade in poche gi ornate.
Con il termine di fistola anale indichiamo quelle suppurazioni, acute o croniche, il cui punto di partenza è situato nel canale anale per infezione di una ghiandola di Hermann e Desfosses a livello della linea delle cripte. I germi intestinali che giungono a contatto con la mucosa delle cripte possono provocare l'ascesso per penetrazione nell'apparato sfinterico; da qui l'ascesso si diffonde nel tessuto cellulo-areolare utilizzando gli spazi di scivolamento che incontra nella sua e voluzione e si apre poi alla cute perianale, dopo aver attraversato a varie altezze l'apparato sfinterico, o nell'ampolla rettale dopo aver interessato la t onaca longitudinale complessa. Nel suo evolvere, dall'orifizio primario criptico alla cute, il tragitto può attraversare l'apparato sfinterico a varie al tezze, identificando così il tipo di fistola; l'apertura all'esterno, sia che avvenga spontaneamente o mediante incisione chirurgica, determina la for mazione di uno o più orifizi "secondari", così chiamati per differenziarli dall'orifizio primario criptico. Quando l'ascesso si estrinseca nell'ampolla ret tale viene sempre ad essere interessata la tonaca longitudinale complessa. Da quanto finora espresso, quindi, dobbiamo sottolineare i seguenti concetti: - asces so e fistola anale non sono due malattie differenti ma due stadi, acuto e cronico, della stessa malattia; - la fistola anale è sempre completa ed il termine di "fistola cieca" è inesatto: la fistola cieca esterna è tale perché il tragitto è in fase di formazione o ha un decorso intramurale, la fistola cieca interna è così definita in conseguenza di un insufficiente esame obiettivo in quanto l'orifizio interno esiste sempre; - la fistola anale è sempre transfinterica e, quin di, la definizione di fistola extrasfinterica è inesatta in quanto non tiene conto dell'origine che avviene, come già esposto, dalle ramificazioni ghiandola ri nel contesto dell'apparato sfinteriale.
La classificazione proposta dalla Scuola francese di Arnous è quella da noi preferita e si fonda sui rapporti fra tragitto fistoloso ed apparato sfinteriale.