Tecnica e possibili indicazioni nel trattamento di tumori benigni e tumori maligni localmente avanzati del retto

Nel 1983 Buess ha sviluppato una nuova tecnica per il trattamento endoscopico dei tumori del colon, chiamata microchirurgia endoscopica transanale (TEM). L’esecuzione di tale intervento ha richiesto lo sviluppo di sofisticate tecnologie appositamente dedicate e necessita di particolare manualità chirurgica, tuttavia consente la precisa dissezione e la rimozione radicale sia di tumori benigni sia, in casi selezionati, di tumori maligni.

disegno rettoscopio operatore







Tale nuovo approccio al trattamento locale delle neoplasie rettali offre numerosi vantaggi in confronto ad altri trattamenti locali quali gli interventi di Mason o di Parks: consente la rimozione di tumori localizzati a notevole distanza dal margine anale (sino a 20 cm) e, nella casistica di Buess ha presentato una minore incidenza di complicanze postoperatorie e recidive. La rimozione definitiva di un polipo del retto (adenoma tubulo-villoso) è necessaria sia come trattamento di un "early cancer" (carcinoma iniziale) già presente o in prevenzione della possibile evoluzione maligna di tali neoplasie. L’escissione locale di carcinomi infiltranti del retto allo stadio T1 e T2 localizzati sino a 6 cm dal margine anale è stata riportata avere dei risultati in termine di sopravvivenza e controllo locale delle recidive comparabili a quelli ottenuti con resezioni considerate più radicali ma maggiormente invasive. Con tale metodica, in certi casi può essere evitabile il confezionamento di un ano artificiale (colostomia definitiva). Attualmente l’escissione locale completa di un tumore allo stadio T1 localizzato sino a livello della giunzione retto-sigmoidea è considerata altrettanto curativa di qualunque procedura resettiva maggiore. L’uso di tecnologie appositamente create consente di avere durante l’intervento una visione estremamente chiara del lume rettale e di eseguire la procedura chirurgica secondo diverse modalità tecniche, dalla semplice mucosectomia alla resezione a tutto spessore con dissezione del tessuto grasso perirettale. Nell’esperienza tedesca le indicazioni alla TEM per cancro sono molto ristrette e principalmente rappresentate dai tumori T1 a basso rischio secondo la classificazione di Hermanek. Seguendo quanto riportato attualmente nella letteratura internazionale, le indicazioni al trattamento locale del cancro del retto possono essere estese a neoplasie più avanzate, qualora si associ un trattamento adiuvante o neoadiuvante con chemio-radioterapia.

disegno rettoscopio







Indicazioni classiche

Oltre a tutti gli adenomi sessili del ratto, la TEM è indicata in caso di carcinoma del retto nei seguenti casi:

•   Carcinomi low risk pT1; l’intervento ha elevate probabilità di essere curativo;

•   Palliazione in carcinomi avanzati in soggetti ad alto rischio anestesiologico;

•   Carcinomi misconosciuti o non sospettati quali piccole aree di degenerazione nel contesto di grossi adenomi del retto.

immagine intervento tem







Tecnica

Oltre ali accertamenti diagnostici di routine, lo studio preoperatorio del paziente consiste di: esplorazione rettale, rettoscopia rigida, clisma opaco, tomografia computerizzata ed ecografia transrettale. La risonanza magnetica con bobina interna può essere utile per la valutazione più accurata del grado di infiltrazione parietale del tumore. La preparazione dell’intestino viene ottenuta mediante lavaggio ortogrado (enterolusi isoperistaltica) via sondino nasogastrico con 10 l. di soluzione salina isotonica o soluzione di Ringer o facendo assumere 3 litri di soluzione di polietilen-glicole il giorno precedente l’intervento. La profilassi antibiotica consiste in una somministrazione unica di metronidazolo e di una cefalosporina di II o III generazione all’induzione anestesiologica.

intervento tem







Il paziente viene posizionato sul tavolo operatorio, a seconda della localizzazione del tumore lungo la circonferenza rettale, in posizione litotomica. Prona o laterale. Il chirurgo opera seduto guardando il campo operatorio direttamente attraverso il rettoscopio operatore. L’aiuto siede alla sua sinistra seguendo l’operazione sul monitor. La TEM può essere eseguita sia in anestesia generale che in anestesia regionale. Data la possibilità di movimenti incontrollati del paziente sotto stimoli algici intraoperatori, interventi lunghi con paziente in posizione prona dovrebbero sempre essere eseguiti in anestesia generale con intubazione endotracheale e dopo posizionamento di catetere vescicale. Tutto l’intervento di TEM viene eseguito utilizzando un unico accesso: infatti sia l’ottica stereoscopica che tutti gli strumenti endoscopici vengono introdotti attraverso il rettoscopio operatore da 40 mm. L’ottica stereoscopica consente al chirurgo di avere una visione tridimensionale del campo operatorio. Gli speciali strumenti endoscopici utilizzati sono: il bisturi ad uncino ad alta frequenza mono o quasi bipolare, pinze e forbici angolate a destra e a sinistra, la sonda per aspirazione ed irrigazione del campo operatorio, il portaghi e l’apposito applicatore di clip d’argento.

intervento tem







La linea ideale di resezione (comprensiva di un idoneo margine di sicurezza) viene demarcata eseguendo delle coagulazioni con l’uncino ad alta frequenza tutto intorno al tumore. La tecnica di resezione a tutto spessore della parete viene praticata nella porzione extraperitoneale del retto; questa è, quindi, la tecnica ideale per l’escissione di tumori sino a 20 cm dalla linea ano-cutanea sulla parete posteriore, sino a 15-16 cm dalla linea ano-cutanea sulle pareti laterali e sino a 12 cm sulla parete anteriore. L’operazione ha inizio afferrando la mucosa rettale sopra uno dei punti di coagulazione precedentemente demarcati. L’uncino ad alta frequenza divide seguendo la tecnica a tutto spessore i vari strati della parete rettale sin dal primo impulso. La sezione viene proseguita lungo il margine inferiore. Completata la dissezione del margine distale l’incisione viene continuata lungo i due lati e, infine, lungo il margine prossimale di resezione. Quindi, dopo aver sollevato i margini di sezione, viene esposta la base del polipo. Nel caso di adenomi benigni la dissezione viene condotta seguendo un piano tra le fibre muscolari esterne del retto ed il grasso perirettale. La resezione en-bloc del tessuto grasso perirettale è possibile per i carcinomi localizzati sulle pareti posteriore e laterali del retto. La dissezione del grasso retrorettale viene portata sino a raggiungere la fascia del Waldeyer. In questi casi è persino possibile eseguire la dissezione dei linfonodi presenti nel contesto del tessuto grasso. Una resezione segmentaria a tutto spessore viene praticata per i grossi tumori del terzo medio del retto. La rimozione del pezzo resecato avviene attraverso il rettoscopio operatore. Dopo disinfezione con soluzione betadinata del difetto parietale, la sua chiusura viene effettuata mediante una sutura continua trasversale in PDS 3-0. Delle clip di argento, disegnate appositamente per non lederlo una volta applicate, vengono utilizzate per assicurare il filo di sutura all’inizio ed alla fine della sutura stessa, consentendo la perfette chiusura del difetto parietale.

Trattamento postoperatorio

Nella maggior parte dei casi il trattamento postoperatorio consiste nel digiuno per due giorni dopo resezioni a tutto spessore con paziente mantenuto a liquidi per infusione endovenosa. In terza giornata il paziente può assumere una dieta liquida e quindi una dieta libera. Dalla terza giornata in poi avviene generalmente la prima evacuazione. Dopo semplice mucosectomia il paziente può assumere una dieta liquida sin dalla prima giornata ed una dieta libera dalla seconda. In questi casi la canalizzazione avviene generalmente in terza giornata. I pazienti sottoposti a TEM possono essere mobilizzati lo stesso giorno dell’intervento.

Estensione delle indicazioni

Il trattamento chirurgico locale degli adenomi del retto viene descritto da numerosi autori ed eseguito principalmente utilizzando un approccio endoluminale o transfinterico. Data la possibilità di eseguire resezioni a tutto spessore e di raggiungere tumori localizzati anche a grande distanza dalla linea ano-cutanea l’approccio microchirurgico endoscopico transanale viene considerato estremamente efficace nella escissione di grossi adenomi che possono essere sede di degenerazione neoplastica in un’alta percentuale di casi. Gli adenocarcinomi T1 ben differenziati, gli adenocarcinomi T2 ben differenziati in pazienti anziani (>75 anni), gli adenocarcinomi T2 e T3 in pazienti ad elevato rischio anestesiologico (trattamento palliativo) rappresentano indicazione alla TEM in caso di patologia neoplastica maligna. Oltre alle indicazioni date da Buess e supportate da altri autori tedeschi si possono trattare in casi selezionati i carcinomi localmente avanzati (T2 e T3, N0) associando al trattamento chirurgico mediante TEM un trattamento chemio-radioterapico. Il più importante criterio di esclusione in questi casi è la presenza di linfonodi positivi. Da qui la necessità di una valutazione preoperatoria estremamente accurata basata su esame endoscopico (rettoscopia o colonscopia con biopsie, TAC, Risonanza Magnetica, ecografia transrettale, oltre all’esame clinico da parte del chirurgo). Per la predittività della positività linfonodale si rimanda ai lavori di Minsky. In questi casi si può combinare una chemio-radioterapia o una radioterapia ad alto dosaggio (55 Grey) preoperatoria alla escissione a tutto spessore del tumore mediante TEM. La chirurgia viene eseguita a 3-4 settimane di distanza dal trattamento chemio-radiante o radiante che consente di ottenere un down staging della neoplasia. In alternativa può essere eseguita una radioterapia short term (5 per 5, tot 25 Grey)con intervento eseguito dopo 2-3 settimane. Assolutamente necessaria la rivalutazione sia endoscopica che mediante TC ed ecografia endorettale del tumore. L’escissione chirurgica, in ogni modo, dovrà sempre tener conto di quelli che erano i limiti della neoplasia precedenti il trattamento neoadiuvante (solitamente maggiori) risultando forse più ampia di quanto sembrerebbe necessario ma assicurando così la radicalità del trattamento. La chemioradioterapia neoadiuvante (preoperatoria) complementare ad un trattamento chirurgico conservativo o locale fa parte di protocolli di gestione dei tumori del retto iniziali o localmente avanzati (vedi le esperienze di Habr-Gama in Brasile) oggi sotto valutazione per definirne il ruolo in questo settore della oncologia.